“冬季血压容易波动，多亏家庭医生上门监测、调整用药，还手把手教我保暖防护技巧，比家人想得还周到！”近日，巩留县基层慢病患者对第四季度入户随访服务的称赞，成为当地民生服务暖民心的生动注脚。2025年第四季度，巩留县紧扣冬季慢病高发特点，聚焦高血压、糖尿病、慢阻肺“三慢病”重点人群，以“精准化、智慧化、暖心化”为抓手，扎实推进入户随访行动，用专业服务筑牢基层健康防线，让各族群众在寒冬中感受贴心关怀。

三级联动强保障季度服务提质效

为确保随访工作精准落地，巩留县深化“县-乡-村”三级医疗资源整合，依托81支家庭医生签约服务团队、248名医务人员骨干，针对冬季慢病患者病情易波动、就医不便等问题，优化服务流程、延长随访时段，实现服务全覆盖。县总医院各分院联动基层慢性病一体化门诊，构建“筛查-诊断-治疗-随访-康复”全周期管理体系，推动随访服务从“基础服务”向“精准干预”升级。截至目前，全县重点人群家庭医生签约率保持85%以上，一般人群签约率稳定在65%以上。

智慧赋能+宣教同行健康理念入人心

巩留县融合“线上+线下”双渠道，让健康服务更便捷、知识更易懂。线上依托“健康巩留12320”“巩留县总医院”新媒体平台，推送冬季慢病防护科普，通过家庭医生服务微信群开展线上答疑，实现健康指导“零距离”；线下随访中，医务人员化身“健康讲师”，结合冬季饮食特点讲解“三减三健”知识，现场示范中医穴位按摩、居家康复锻炼等实用技巧，同步发放健康手册。

针对老年患者不会使用智能设备的问题，团队开展“健康档案手把手教查”服务，指导居民通过“新疆居民健康卡”APP查询个人健康数据与随访记录，推动慢病管理从“被动随访”转向“主动参与”。第四季度，辖区居民慢病防治知晓率、健康素养水平持续提升，形成“医患协同、主动管理”的良好氛围。

民生服务无终点健康守护不停步

从“坐等患者上门”到“主动送医入户”，从“泛化服务”到“精准滴灌”，巩留县第四季度“三慢病”随访工作，既是医疗服务模式的升级，更是“以人民健康为中心”理念的生动实践。

下一步，巩留县将总结工作经验，持续优化管理机制，深化智慧化慢病管理应用，扩大家庭医生签约服务内涵，推动随访服务与冬春季防护有机结合，让慢病管理更有精度、健康服务更有温度，切实增强各族群众的获得感、幸福感、安全感！